Diabetes is volksziekte nummer 1 in Nederland. Er zijn ruim een miljoen mensen met diabetes en iedere week komen er 1200 mensen met diabetes bij. De ziekte heeft grote invloed op het dagelijks leven van patiënten. Zij moeten bij elke maaltijd rekening houden met hun ziekte, maar ook bedenken hoe ze omgaan met fysieke inspanning, stress of ziekte. Om een bloedglucosewaarde juist te interpreteren en een passende actie te ondernemen, is kennis van de juiste wijze van meten van de bloedglucose en van de normaalwaarden van glucose een voorwaarde. Voor een patiënt met diabetes is dit van groot belang, omdat de diabetesbehandeling op basis van de uitkomst van de meting aangepast wordt. Een foutieve glucose waarde kan ernstige gevolgen hebben. Als de glucose waarde door een foutieve meting bijvoorbeeld te hoog is, zou er te veel insuline toegediend worden, wat resulteert in een hypoglykemie (te laag bloedsuiker gehalte).¹

Geschiedenis

Door het bekijken, ruiken en proeven van urine stelden artsen in de zeventiende eeuw de diagnose diabetes. Was dat het geval, dan had de urine een zoete smaak. Diabetes mellitus betekent honingzoete doorstroming. Gelukkig is er door de eeuwen heen veel veranderd in de diagnosestelling en behandeling van diabetes en de manier waarop glucose in het bloed gemeten wordt. In de jaren zestig van de vorige eeuw werd een glucosemeter ontwikkeld die het glucosegehalte in het bloed kon meten in plaats van in de urine. In 1965 bedacht Ernie Adams de Dextrostix. Deze meter was nog niet bestemd voor gebruik door de patiënten, maar alleen door artsen. Men kon hiermee bepalen of het glucosegehalte in het bloed hoog of laag was. Er werd een druppel bloed op een papierstrook gedaan, en na een minuut wachten werd de druppel bloed eraf gewassen. Vervolgens verscheen er een kleur, die werd afgelezen met behulp van een kleurenkaart. Heel nauwkeurig was dit niet. De uitslag was of zeer hoog of zeer laag, alles ertussenin werd niet weergegeven.
In 1970 ontwikkelde de wetenschapper Anton Clemens de reflectiemeter. Door het gebruik van de kleur blauw had deze meter een breder meetbereik. Een Japanse firma ontwikkelde deze meter verder door. Door de meter kleiner en lichter te maken, kon ook de diabetespatiënt zelf hem gebruiken. In het decennium erna zette de ontwikkeling zich voort en was de eerste glucosemeter die zonder recept te verkrijgen was een feit: de dextrometer.
Pas in 1990 werd de meter verder ontwikkeld. Er werden elektrochemische metingen of biosensoren gebruikt. De nauwkeurigheid van de meting werd verhoogd door het omzetten van biochemische reacties in elektrische signalen.¹
Vanaf dat moment volgen de ontwikkelingen elkaar snel op. Nu brengen diverse firma’s bloedglucosemeters op de markt.

Bloedglucosewaarden

Het lichaam haalt glucose vooral uit voeding. Koolhydraten, zoals in brood, suiker en aardappelen, komen als glucose in het bloed. De bloedglucose gaat het hele lichaam door en levert energie aan alle cellen. Bloedglucose is van levensbelang; het lichaam kan niet zonder.

Normaal gesproken houdt het lichaam het bloedglucose gehalte precies in evenwicht: niet te hoog en niet te laag. Bij diabetes is dat evenwicht weg en is behandeling nodig om het bloedglucosegehalte te normaliseren.

Wat zijn de normaalwaarden van het bloedglucosegehalte? De diabetesbehandeling wordt afgestemd op streefwaarden. Daarbij worden de volgende glucosewaarden aangehouden:
– vóór de maaltijd: tussen 4 en 7 mmol/l;
– anderhalf tot twee uur na de maaltijd: tussen 6 en 9 mmol/l.

In tabel 1 staan de diagnostische grenswaarden.

Bloedsuiker meten

Bloedsuiker wordt nuchter geprikt (acht uur daarvoor niets gegeten of gedronken behalve water).^2,3

Alleen een bloedtest kan duidelijk maken of iemand diabetes heeft. Er wordt meestal bloed afgenomen door middel van een vingerprik. De glucosewaarde op dat moment wordt in een druppel bloed gemeten. De bloedglucose wordt in Nederland uitgedrukt in millimol per liter (mmol/l). In andere landen gebruikt men ook wel milligram per deciliter (mg/dl).

Het zelf meten en registreren van de bloedglucosewaarden is belangrijk wanneer met insulinetherapie wordt gestart. De diabetesverpleegkundige leert de patiënt hoe hij de glucosewaarden kan controleren met behulp van een glucosemeter. Hij krijgt uitleg over hygiëneaspecten en hoe te handelen bij bepaalde glucosewaarden.

Wanneer wordt de bloedglucose gemeten?

Hoe vaak de bloedglucose gemeten moet worden, is afhankelijk van het insulineschema of van afspraken die in de instelling gemaakt worden. Er wordt uitgegaan van de volgende meetmomenten:

• 1× dd insuline: nuchtere meting;
• 2× dd insuline: nuchter en voor het avondeten;
• 4× dd insuline: nuchter, voor de lunch, voor het avondeten en voor het slapengaan (= 4 punts curve: vier meetmomenten);
• bij ontregeling: voor de maaltijden en 1,5 uur na de maaltijd (= 7 punts curve: zeven meetmomenten).²

Veel patiënten prikken hun glucosewaarden vaker; bijvoorbeeld om te kijken of hun hypo goed opgelost is of om te zien of ze op dat moment auto kunnen autorijden.

Voor het aanvragen van een rijbewijs moet de patiënt met diabetes een eigen verklaring invullen. Vervolgens beantwoordt de arts een aantal vragen op een formulier. Vragen zijn bijvoorbeeld: hoe de persoon met zijn diabetes omgaat en of er hypo’s optreden en of daar op een juiste manier mee wordt omgegaan.

De zorgverzekeraars hebben regels opgesteld voor het aantal strips dat per behandelcategorie vergoed wordt.

Dit blijft een onderwerp van discussie. Voor extra strips is altijd een aanvullende machtiging van de behandelaar nodig. Tot nu toe worden de teststrips alleen vergoed bij insulinegebruik. Als de patiënt alleen tabletten gebruikt, mogen er eenmalig 100 strips voorgeschreven worden als de kans bestaat dat de patiënt moet overgaan op het gebruik van insuline. Op die manier ontstaat er meer inzicht in het ziekteverloop.

Wat heeft invloed op de glucosemeting?

Het is belangrijk rekening te houden met aspecten die de uitslag van de bloedglucose kunnen beïnvloeden. Veelgemaakte fouten bij het meten van de bloedglucose zijn:

• niet goed gereinigde vingers;
• nog natte vingers;
• stuwen, waardoor weefselvocht meekomt (wat mogelijk tot een lagere uitslag leidt);
• verkeerde opslag van strips (te warm/koud);
• teststrips óver de houdbaarheidsdatum;
• onvoldoende groot bloedmonster;
• vuile bloedglucosemeter;
• afwijkende nierfunctiewaarde;
• medicatie: bij gebruik van paracetamol kan de uitslag 2 punten hoger liggen;⁵
• hoeveelheid bloedcellen in het bloed = hematocrietwaarde (van belang bij zwangere vrouwen; de aanmaak van bloedcellen is dan verhoogd en de glucosewaarde is daardoor fictief verlaagd).

De hematocrietwaarde zegt iets over de concentratie van rode bloedlichaampjes in het bloed. Deze waarde kan variëren onder invloed van onder meer ziekte, veel sporten, bergbeklimmen, uitdroging of nierfunctiestoornissen. Het veranderen van de hematocrietwaarde kan de testuitslag van de glucosewaarden flink beïnvloeden, tot wel 40%. Bij een lage hematocriet waarde meet men een hogere glucosewaarde en bij een hoge hematocrietwaarde een lagere glucosewaarde. Afwijkingen ten gevolge van medicatiegebruik en een afwijkende hematocrietwaarde komen eigenlijk niet meer voor. Een teststrip mag namelijk bij de testprocedure ten behoeve van een ISO-verklaring of TÜVkeurmerk niet te grote afwijkingen laten zien bij wisselende hematocrietwaarden.

Barrières voor de uitvoering van de zelfcontrole

Is het op de juiste wijze meten van de bloedglucosewaarden iets vanzelfsprekends? Of zijn er barrières om tot een juiste glucosemeting te komen? Verpleegkundigen willen graag meer inzicht krijgen in de diabetesregulatie van de patiënt en of er bijgestuurd moet worden via leefstijl, medicatie of extra educatie. Door meer zelfcontrole wordt ook het eigen inzicht van de patiënt vergroot, waardoor de patiënt bepaalde keuzes meer bewust kan maken. Hulpverleners (verpleegkundigen, artsen) beseffen te weinig hoe belastend deze metingen kunnen zijn voor de patiënt. Hierna is een aantal barrières voor de patiënt opgesomd waarmee de hulpverleners rekening zou moeten houden:

• psychologisch en lichamelijk ongemak voor de patiënt vanwege bloedafname uit de vinger met een pijnlijke vingerprik;
• patiënt heeft onvoldoende kennis over de meerwaarde van zelfcontrole;
• kosten van zelfcontrole, zeker als deze veel gebruikt wordt;
• tijdsinvestering: er moet op de juiste momenten aandacht voor zijn en tijd voor vrijgemaakt worden;
• complexiteit van de handeling: de meting moet op de juiste wijze en stapsgewijs uitgevoerd worden;
• factoren die invloed hebben op de nauwkeurigheid van een door zelfcontrole gemeten bloedglucosewaarde;
• defecte bloedglucosemeter.⁶

Betrouwbaarheid van de glucosemeter

Hoe weet je of een bloedglucosemeter de juiste waarden geeft? Hiervoor zijn normen opgesteld. Op internationaal niveau heeft Nederland een belangrijke rol gespeeld bij de herziening van NEN-EN-ISO 15197 (International Organization for Standardization). De toegestane meetafwijking van de bloedglucosemeters is teruggebracht van 20% naar circa 15%. Bijvoorbeeld: bij een bloedsuikerwaarde van 10 mmol/l gemeten in het laboratorium mag deze dus tussen 8,5 en 11,5 mmol/l liggen bij meten met de glucosemeter. Medische producten die op de Europese markt worden gebracht moeten van een CE-markering zijn voorzien. De CE-markering geeft aan dat het product aan een van de Europese richtlijnen voor medische hulpmiddelen voldoet (de afkorting CE staat voor ‘Conformité Européenne’). De richtlijn schrijft voor waaraan de hulpmiddelen moeten voldoen. Deze eisen hebben onder andere betrekking op de veiligheid, het functioneren van het hulpmiddel en de product informatie. Nederland heeft ook een eigen controle ontwikkeld. Dit is de TÜV Rheinland Nederland garantie (TÜV staat voor Technischer Überwachungsverein, voorheen TNO-keurmerk). TÜV Rheinland Nederland is een onafhankelijk instituut dat zelf de meters van de verschillende fabrikanten test. Bovendien worden de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de meters ieder jaar opnieuw door het instituut gecontroleerd. Het klinisch-chemisch laboratorium controleert op technische specificaties en analytische prestaties. Als u de uitslag niet vertrouwt, controleer de meter dan met de bijgeleverde testvloeistof of controleteststrips. Houd daarbij rekening met de houdbaarheidsdatum van de testvloeistof (drie maanden na opening).⁴

Nieuwe ontwikkelingen

De nieuwste ontwikkelingen op diabetesgebied zijn de continue glucosemeters. Ook vindt er veel research plaats op het gebied van transplantatie van de alvleesklier en de mechanische alvleesklier.

FreeStyle Libre

De nieuwste vorm van glucose meten is via een scanner: de FreeStyle Libre (FSL). Deze manier van glucose meten zit tussen de standaard bloedglucosemeter en de continue glucose monitoring (CGM) (zie verder) in. Een scanner met een kleine sensor, ter grootte van een 2-euromuntstuk, wordt op de achterkant van de bovenarm aangebracht. De bloedglucosewaarden worden dag en nacht automatisch gemeten in het zich tussen de weefsels bevindende vocht (interstitieel vocht) in plaats van in het bloed. De patiënt brengt de sensor zelf eenvoudig aan met instructie van de diabetesverpleegkundige of door de aanwijzingen op de bijgesloten instructiekaart te volgen. Als het uitleeskastje (de scanner) langs de sensor in de bovenarm wordt gehaald, wordt de sensor geactiveerd en duurt het 60 minuten voordat de eerste glucosewaarde gescand kan worden. Vervolgens blijft de sensor twee weken op de arm zitten. Door de scanner regelmatig langs de arm te halen, krijgt de patiënt meer inzicht in het verloop van de bloedglucose waarden.
Bij heftig transpireren kan de pleister losraken, voordat de twee weken voorbij zijn. Extra afplakmateriaal kan dan overwogen worden. De zenderopening in het midden van de zender moet onbedekt blijven. De techniek van de FSL maakt het mogelijk de dosering van insuline sneller aan te passen, of andere maatregelen te nemen bij afwijkende glucosewaarden.⁷

Goed om te weten over de FreeStyle Libre

• De gemeten waarde van de FSL in het interstitiële vocht heeft een vertraging van vijf minuten ten opzichte van de gemeten waarden in het capillaire bloed door middel van de vingerprik.
• Bij twijfel is de vingerprik altijd de betrouwbaarste meting. Deze is bij twijfel bepalend voor het te volgen beleid.
• Er kan geen alarm worden ingesteld (bij CGM wel).
• Trendpijlen laten zien wat de verwachting is van de bloedglucosewaarden voor het komende uur.
• Uitlezen van gegevens is mogelijk via de computer, iPad of smartphone.

RT-CGM

Nog een techniek om glucose te meten in het bloed is real-time continue glucose monitoring (RT-CGM). Hierbij wordt er gebruikgemaakt van een glucosesensor. De sensor meet regelmatig de glucoseconcentratie in het onderhuidse weefsel. Afhankelijk van de gebruikte sensor, wordt iedere minuut of iedere vijf minuten een nieuwe glucosemeting op een monitor weergegeven. Deze monitor draagt de gebruiker bij zich. Het apparaat kan alarmeren bij dalende glucosewaarden, of wanneer de glucosewaarde onder of boven een bepaald niveau komt. Er is ook een insulinepomp die bij een hypoglykemie waarop niet wordt gereageerd (denk aan een nachtelijke hypoglykemie) automatisch twee uur stopt met het afgeven van insuline.
De gemeten glucosewaarde in het onderhuids weefsel is niet altijd hetzelfde als de glucosewaarde in het bloed. Het duurt dan ook zo’n vijf tot twintig minuten voordat de onderhuidse glucosewaarde overeenkomt met de glucosewaarde in het bloed. Bij snelle veranderingen van de bloedsuiker, bijvoorbeeld na een maaltijd, bij inspanning of na het geven van een insulinebolus, kan er tot 20% verschil zitten tussen de waarde onderhuids en in het bloed. Daarmee moet zeker rekening gehouden worden.
Om voor real-time continue glucose monitoring in aanmerking te komen, moet de patiënt aan strenge criteria voldoen. Vóór gebruik is er een uitgebreid begeleidingstraject.
Andere systemen die op dit moment beschikbaar zijn: de Freestyle Navigator 1,5, de Freestyle Navigator II, het Guardian Real-Time CGM-systeem en de Dexom G4/G5 mobile CGM. Nieuw op de markt is de Eversense®, het eerste CGM-systeem met een implanteerbare glucosesensor die 90 dagen blijft zitten.

Samenvatting

Educatie door een bekwame zorgverlener is essentieel voor een optimale toepassing van de zelfcontrole. Veel factoren kunnen de uitslag van een met zelfcontrole gemeten bloedglucosewaarde beïnvloeden. Toetsing en (her)instructie van de zelfcontrole zijn van groot belang. Het is zinvol regelmatig een kwaliteitscontrole van de bloedglucosemeter uit te voeren met behulp van controlevloeistof en/of een controlestrip. Barrières voor de uitvoering van zelfcontrole door mensen met diabetes moeten zo veel mogelijk geslecht worden. Er zijn veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van zelfcontrole van bloedglucose. Dit vraagt van de verpleegkundige een actieve houding: op de hoogte blijven en zich ontwikkelen en dit integreren in de dagelijkse werkzaamheden.